中华人民共和国海关查验货物、物品损坏报告书
（ ）关字第 号
货物、物品所有人（代理人）：
地址、电话：
货物名称：
数量：
单价：
发票号：
合同号：
申报进出境日期：
开验日期：
开验地点：
备注：
损坏情况：
值班关员（签印）
货物（物品）所有人（代理人）（签印）
见证人（签印）
年 月 日
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