请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏
①
请
求
人
姓名或名称 联 系 人
姓名电话
邮 政
编 码 地 址
②
专 机
利
代
理 构
理
机
构
名 称 代 码
编 码 电 话
地 址
代理人
1
姓 名
2
工作证号
电 话
③ 根据专利法
第四十八条
规定请求给予实施下述专利的强制许可
第五十条
专利号
申请日
年 月 日
专利权人
发明创造名称
④ 请求强制许可理由
⑤ 附件清单
请求人具备实施条件的说明材料
未能以合理条件与专利权人签订实施许可合同的证明文件
⑥ 请求人或专利代理机构签章
⑦ 专利局处理意见